Undertegnede

Navn

Adresse

Postnr. By

Telefon

 

Giver hermed mit udtrykkelige samtykke til, at

Massageterapeuten v/

Anne Flindt Westh

Tordenskjoldsgade 7

5960 Marstal

opbevarer nødvendige personlige oplysninger om mig, for at jeg kan modtage den behandling, som diagnoticeres til at være nødvendig i forbindelse med min henvendelse.

Jeg bekræfter samtidig, at jeg er blevet informeret om, at

- samtykkerklæringen kun er gyldig, fordi jeg har afgivet den frivilligt

- oplysningerne udelukkende anvendes i forbindelse med det, min henvendelse vedrører

- oplysningerne udelukkende anvendes i forbindelse med den behandling der iværksættes

- jeg til enhver tid har ret til indsigt i de opbevarede oplysninger

- mine personlige oplysninger slettes senest 1 år efter sidste anvendelse

- jeg kan tilbagekalde samtykkeerklæringen og at mine personlige oplysninger derefter slettes eller anonymiseres

 

Marstal d.__________________ 

 

Underskrift_________________