Undertegnede
Navn
Adresse
Postnr. By
Telefon
Giver hermed mit udtrykkelige samtykke til, at
Massageterapeuten v/
Anne Flindt Westh
Tordenskjoldsgade 7
5960 Marstal
opbevarer nødvendige personlige oplysninger om mig, for at jeg kan modtage den behandling, som diagnoticeres til at være nødvendig i forbindelse med min henvendelse.
Jeg bekræfter samtidig, at jeg er blevet informeret om, at
- samtykkerklæringen kun er gyldig, fordi jeg har afgivet den frivilligt
- oplysningerne udelukkende anvendes i forbindelse med det, min henvendelse vedrører
- oplysningerne udelukkende anvendes i forbindelse med den behandling der iværksættes
- jeg til enhver tid har ret til indsigt i de opbevarede oplysninger
- mine personlige oplysninger slettes senest 1 år efter sidste anvendelse
- jeg kan tilbagekalde samtykkeerklæringen og at mine personlige oplysninger derefter slettes eller anonymiseres
Marstal d.__________________
Underskrift_________________
